Plateforme de Gestion - IFE de Montpellier

Formulaire d'Informations pour les Terrains de Stage

Informations sur la structure

Nom de la structure : Service : Adresse : Code postal : Ville :

Coordonnées

Personne à contacter : Numéro de téléphone (un seul numéro) : Adresse mail (une seule adresse): Ergothérapeute(s) référent(s) : Mail de l'ergothérapeute (une seule adresse): Numéro de téléphone de l'ergothérapeute (un seul numéro) : Cadre de santé / Chef de service / Directeur : Mail du cadre : Numéro de téléphone du cadre :

Informations supplémentaires

Nom du destinataire des conventions : Adresse mail (si différente) :

Domaine validé

SSR Santé mentale Lieu de vie

Hébergement

Oui Non

Déplacements fréquents

Oui Non

Repas

Oui Non

Horaires

Jour	Matin	Après-midi
Lundi	-	-
Mardi	-	-
Mercredi	-	-
Jeudi	-	-
Vendredi	-	-
Samedi	-	-

ℹ️ Information importante : Un stage à temps plein doit représenter entre 35h et 39h par semaine. Si le tuteur n'est pas présent à temps plein, merci de préciser dans la section "Autres remarques" comment sera organisé le temps de l'étudiant (ex: répartition entre différents services, planning spécifique, etc.).

Total des heures pour la semaine : 0h00

Disponibilités pour l'année universitaire

Stage de S3

Période d'accueil :

Nombre d'étudiants :

Stage de S5

Période d'accueil :

Nombre d'étudiants :

Stage de S2

Période d'accueil :

Nombre d'étudiants :

Stage de S6

Période d'accueil :

Nombre d'étudiants :

Stage de S4

Période d'accueil :

Nombre d'étudiants :

Description (Attention, les caractères spéciaux ne sont pas autorisés, si vous voulez lister, mettre des tirets classiques)

Décrivez votre structure : Missions de l'ergothérapeute : Professionnels présents : Qualifications spécifiques des ergothérapeutes :